关于《工伤保险条例》中“在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤”的探讨

案情摘要：

2015年5月7日上午11时许，徐某某在单位上班时突发疾病呕吐昏迷被送至上海某医院抢救，入院时查体：神志不楚、呼之不应，查体不配合，GCS6。双瞳孔散大，直径5mm，光反射（一）。头颅CT检查：右侧小脑半球出血，破入脑室。诊断为小脑出血。当日14时，徐某某被收住神经外科病房，16时26分，全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术中诊断：右侧小脑半球自发性出血破入脑室，脑疝。5月8日凌晨6时30分，患者突然病情恶化，呼之不应，双瞳孔散大直径5mm，对光反射消失，自主呼吸消失，血压不稳定，依靠医疗仪器设备，维持呼吸循环。8日上午8时医生查房时告知患者家属，患者处于濒临死亡状态，已无力回天。考虑患者疾病为脑疝且较年轻，其其他器官可捐献用于拯救他人生命，医院建议家属为患者办理器官捐献。家属经考虑并与其他直系亲属商量后表示同意捐献。9日下午，红十字会派员对患者状况是否符合器官捐献进行评估，并与家属就捐献事宜进行协商，医院则通过医疗仪器设备继续维持患者的生命体征，完善器官捐献前的各项准备工作。5月11日患者家属签署了同意器官捐献的所有文件，红十字会工作人员会同有关专家到场进行了评估确认。当日19时07分，医院撤除患者身体的各类医疗仪器设备，患者心跳停止宣告临床死亡。红十字会医护人员进行了死者的肝脏、肾脏、眼角膜的捐献工作。

2015年6月4日徐某某所在单位向所在区人保局提出工伤认定申请，区人保局事后作出了不予认定工伤的决定，其理由就是《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的规定：职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。按照该规定，徐某某的发病时间是2015年5月7日11时，而最终医院开出的死亡证明记录时间是5月11日19时，显然已经超过了48的规定，因此不能认定为工伤。笔者认为这个“48小时”的规定，无论从医理、法理、伦理道德、价值导向等方面都是值得探讨的。

首先，从医学的角度讲，这个“48小时”的规定缺乏依据。我国《工伤保险条例》规定：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡”，事实上这种“突发疾病”多以心胸血管疾病、脑科疾病为主，且这类疾病多数经过手术抢救的，手术过程本身就复杂且耗时，术前医生是无法确定的，且术后还要经历是否存在并发症和抗感染过程。

一般术后并发症有：术后出血、肺不张和肺炎、肺梗死、术后高血压、围术期心肌缺血和梗死、尿潴留、急性肾衰竭、肾上腺功能不全、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、抗利尿激素分泌过多综合症、还有手术部位感染，手术部位感染是围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。此类感染约占全部医院获得性感染的15%，占外科病人医院获得性感染的35%—40%，其重要性不言而喻。再比如手术后肺炎，是指手术后24小时以后至术后2周内、且住院时间超过72小时发生的肺炎，病原体包括细菌、真菌、病毒、原虫等，细菌占绝大多数。这些并发症在术后需观察少则6、7个小时到48小时，多则10多天。由此可见，一个突发疾病的病人在接受抢救的过程远不止48个小时，医生在抢救患者时，也不会受这48小时的羁绊的，这48小时的规定相对于医学上也没有任何意义。

其次，这对于医学上没有任何意义的“48小时”，但这对于患者家属、用人单位及医院倒反而带来很大的困扰：对于家属，当抢救时间到了48小时临界点时到底选择救还是不救？如果继续抢救，最终仍然没救过来，家属已尽全力，对得起死者的在天之灵，却因不能认定为工伤而得不到工亡赔偿救济，由此整个家庭要面临重大的经济负担；如果因需要享受工亡待遇而不抢救，那么家属这一辈子将无法在良心上得以安慰，另外还可能存在一定的道德风险。由此可见家属将面临多大的压力，而且有时候家属的这种压力会转嫁给医生，影响到医生正常的医疗行为。最终的结果竟然是法律对医学的掣肘，造成这样的结局确实让人哭笑不得。对于用人单位同样面临两难的境地，当面临48小时临界点时，该不该继续抢救？如果继续抢救，也许能捡回一条命，随后用人单位就面临医疗期及工资、疾病救济费、解除劳动合同经济补偿金等一系列问题，且这些都是用人单位承担支付的；如果不继续抢救，依法认定为工伤，由社保基金负担一次性工亡补助金、丧葬费和供养亲属抚恤金，用人单位几乎没有什么负担。试想此时让用人单位如何选择？要知道当劳动者突发疾病需抢救时，第一时间站在劳动者身边的往往是用人单位负责人啊，这其中是不是也容易诱发道德风险吧？

再次，结合本案的情况，脑死亡的概念又摆在了我们面前。脑死亡是相对于临床死亡提出的机体死亡的概念，传统的医学实践一直是以呼吸、心跳停止作为死亡的标志。这种传统死亡观不仅指导着医学中的死亡判定，还深深地融入法律、伦理及道德观念中，为人们普遍理解和接受。随着科技的发展和医学的进步，越来越多的现代医疗设备和手段应用于临床，现在已完全可以人工维持或取代人的心肺功能。因此，心跳、呼吸停止者并不意味着必然死亡，而心跳、呼吸功能尚存或可被动维持者也不意味着必然生存，这就使传统的医学死亡概念从根本上产生了动摇，仅以心跳、呼吸等重要生理功能停止作为人的个体死亡标准，是片面的，不完整的。于是，脑死亡这一新的医学死亡概念便在当代应运而生了。

脑死亡最初称为昏迷过度，系1959年法国Mollarehe和Goulon初次提出（第23届国际神经学会），以后定名为脑死亡，是指脑在极度缺血缺氧环境下，脑神经元坏死、消融，并且胶质细胞与微血管存在同样的变化。脑死亡是脑的血液循环、脑脊液循环均中止，全脑功能完全丧失，并且任何医疗措施都不能使其恢复。人们可以应用药物维持心跳，机械通气支持呼吸，待心肌能力耗尽，心跳随之停止。

1968年美国哈佛大学的学者们经过详细严谨的临床研究之后，认为脑死亡必然结果是传统的心脏死亡的到来，从这个意义上讲，脑死亡就是死亡，于是就大胆地提出这一观点，还制定了脑死亡的判定标准，并很快得到世界许多国家的赞同。1971年两位美国神经外科医师发现，脑干是维持人类生命活动的最基本中枢，一旦脑干受到了不可逆的损害，功能无法恢复，会表现出与全脑死亡相同的征象和结局。由此可见，脑干死亡实际上是脑死亡的核心，这一观点完善和充实了脑死亡的概念，也得到了科学的证实和广泛的认同，现已广泛应用于临床诊断。

脑死亡患者的主要临床表现为深昏迷、瞳孔变化、脑干反射消失、自主呼吸停止。本案中的患者的临床表现就符合上述特征。这个病程记录都显示呼之不应，双侧瞳孔散大5mm，对光反射消失，自主呼吸消失，多巴胺泵入维持血压，接呼吸机控制呼吸。最后的死亡记录上也记载脑TCD报告示，颅内动脉钉子博表现，符合脑死亡血流频谱表现，才宣布临床死亡的。也就是说该病例表明脑死亡就可以宣布为临床死亡了，虽然我国法律未确认脑死亡，但实践中已经承认了脑死亡的概念。

最后，在本案中医院之所以迟迟未宣布临床死亡，是因为需要等待器官移植程序。因为供体与受体对于器官的匹配还需要时间进行评估，所以综合上述原因才导致其发病到确认为临床死亡超过了48个小时。也就是说患者家属本为社会做了件好事，捐献了患者的器官拯救了更多的生命与健康，却最终导致自己未能获得社会保障的待遇。这难道是我们这个法治社会所要追究的价值目标吗？

综上，笔者认为《工伤保险条例》中的“在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤”这一规定，从很多角度都不利于我们价值评判和取向。“法律乃善良公正之术”，而这一条款恰恰不能实现这一点，因此建议撤销该条文。

参考文献：《外科学》（郑树森著 高等教育出版社）

          《神经外科学》（杨树源 只达石著 人民卫生出版社）

          《外科感染学—抗菌药物预防和治疗》（黎沾良著 人民军医出版社）

作者：蔺栋 上海恒隆律师事务所律师

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2016年9月8日