北京专利转让合同律师
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工伤认定表填写申明
1,用钢笔或具名笔填写，字体工致清晰。
2,申请工钱用人单元或工会组织的，在名称处加盖公章。
3,事业单元职工填写职业种别，企业职工填写事情岗亭（或工种）种别。
4,危险部位一栏按危险部位分类表填写（见附表一）。
5,初次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或灭亡的，按初诊时间填写（附病历）。
6,职业病名称根据职业病诊断证实书或职业病诊断判定书填写，打仗职业病危害时间按现实打仗时间填写。
不是职业病的不填。
7,变乱种别按变乱分类表（见附表二）填写。
8,受危险颠末简述，应写清变乱时间,所在，其时所从事的事情，受危险的缘故原由以及危险部位和水平。
有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和接洽。
职业病患者应写清在何单元从事何种有害功课，起止时间，确诊成果。
属于下列环境应提供相干的证实质料： （1）因履行事情职责受到暴力危险的，提交公安构造某人民法院的讯断书或其他有用证实。
（2）因为灵活车变乱引起的伤亡变乱提出工伤认定的，提交公安交通办理部分的责任认定书或其他有用证实。
（3）因工外出时代，因为事情缘故原由受到危险的，提交公安部分证实或其他证实；产生变乱着落不明的，认定因工灭亡需提交人民法院宣告灭亡的结论。
（4）在事情时间和事情岗亭，突发疾病灭亡或在48小时内经急救无效灭亡的，提交医疗机构的急救和灭亡证实。
（5）属于抢险救灾等维护国度好处,公家好处勾当中受到危险的，根据法令法例规定，提交有用证实。
（6）属于因战,因公负伤致残的改行,复员武士，旧伤复发的，提交《革命伤残武士证》及劳动能力判定机构对旧伤复发的判定结论。
9,受危险职工或支属意见栏应写明是否赞成申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
10,用人单元意见栏，单元应签订是否赞成申请工伤认定，所填环境是否属实，法定代表人具名并加盖单元公章。
11,劳动和社会保障行政部分经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间，补正质料的环境，是否受理的意见。
12,申请工伤认按时，已参保职工需提供伤者身份证复印件,上放工考勤记载卡（或考勤表）等；未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有用证实（如事情证,工卡,工资表）等。
